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행복한 노후를 위한 노인 안검진 한국실명예방재단을 만 60세 이상의 노인을 대상으로 무료 안검진을 실시하고 있습니다.
노인 안 검진
안과 정밀 검사 기록지
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병력
임상소견
| 구분 | 우 | 좌 |
|---|---|---|
| 시력(교정시력) |
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()
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| 안압 |
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| 상태 |
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질병, 대책안질환과 상태, 대책 정보를 표시해 주시기 바랍니다.
| 번호 | 질병명 | 질환구분 | 안질환 상태 | 대책 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 백내장 |
( 번호)
( 번호)
( 번호)
( 번호)
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| 2 | 안구건조증 | |||
| 3 | 안검 | |||
| 4 | 익상편 | |||
| 5 | 망막질환 | |||
| 6 | 녹내장 | |||
| 7 | 유리체 질환 | |||
| 8 | 각막질환 | |||
| 9 | 결막 및 공막 | |||
| 10 | 비루관 질환 | |||
| 11 | 굴절이상 | |||
| 12 | 포도막염 | |||
| 13 | 시신경질환 | |||
| 14 | 기타 | |||
| 15 | 정상 |
20 년 월 일
검진의 :노인 안 검진 설문지
※ 정확한 진료를 위해 빠진 사항이 없도록 기록해 주세요.
1. 가족상황은?
2. 본인이 느끼는 시각 문제는 (해당 사항에 모두 체크)?
3. 최근 2년 이내 안과에서 검사를 받아 본 적이 있습니까?
(사유 )
4. 특히 시각장애로 인해 일상생활 면에서 어떤 문제가 있습니까? (한 가지만 체크)
()
5. 운전을 하십니까?
6. 현재 병력은? (해당사항에 모두 체크, 단 ①과 ②는 기간과 치료여부 체크) ※ 유병기간 1년 미만 경우도 1년으로 기록
- 유병 기간 : 년, 치료여부 :
- 유병 기간 : 년, 치료여부 :
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